Тусламж Хүсэх

Хөхний хорт хавдартай иргэдийн бүртгэл

Энэхүү маягтыг бөглөснөөр та Ягаан Тууз Сангаас дэмжлэг, зөвлөгөө авах боломжтой. Бид тантай ажлын 3 хоногт багтаан холбогдоно.

I. Үндсэн Мэдээлэл Овог нэр (Бүрэн): Утасны дугаар: И-мэйл хаяг (Хэрэв байгаа бол): Регистрийн дугаар:

II. Эрүүл Мэндийн Төлөв Онош батлагдсан огноо: Хавдрын үе шат (Хэрэв мэдэх бол): Одоогийн эмчилгээний төлөв:

III. Хүсэж буй Тусламжийн Төрөл

Ямар төрлийн дэмжлэг, тусламж авахыг хүсэж байна вэ? (Олон сонголт хийж болно)

Санхүүгийн тусламж
Сэтгэл зүйн зөвлөгөө
Мэдээлэл (Эмчилгээ, эрх зүй)
Тэжээлийн дэмжлэг
Бусад (Доор тайлбарлана уу)

Тусламж хүсэх болсон шалтгаан (Дэлгэрэнгүй):

**Анхаарах:** Энэхүү маягт нь зөвхөн бүртгэл үүсгэх зорилготой. Таны мэдээллийг хүлээн авсны дараа манай ажилтан тантай холбогдож, баталгаажуулалт хийх болно.